“De frente para a morte”. Revista Psique

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De frente para a morte
O sentimento de perda despertado pelo processo de doença terminal evolui para cinco estágios cientificamente conhecidos. Estar a par dessas etapas é essencial principalmente para que a equipe de saúde possa ser eficaz nesse momento tão delicado

Por Kátia Regina Beal Rodrigues

O interesse científico pela morte vem crescendo de tal maneira que vemos ressurgir com novo vigor o ramo da ciência voltado para esse assunto, a Tanatologia, campo de atenção de várias áreas, como Medicina, Biologia, Antropologia Social, Psicologia, Sociologia, Filosofia e Teologia. A preocupação científica com a morte mostrou quão pouco ainda sabemos sobre essa última experiência empírica de todos nós. Mas o que acontece conosco no enfrentamento da morte? O interesse científico pela morte vem crescendo de tal maneira que vemos ressurgir com novo vigor o ramo da ciência voltado para esse assunto, a Tanatologia, campo de atenção de várias áreas, como Medicina, Biologia, Antropologia Social, Psicologia, Sociologia, Filosofia e Teologia. A preocupação científica com a morte mostrou quão pouco ainda sabemos sobre essa última experiência empírica de todos nós. Mas o que acontece conosco no enfrentamento da morte? A pesquisadora Elisabeth Kübler-Ross (1998) descobriu que, nesse processo, há cinco fases bem nítidas. A primeira delas está sendo chamada de negação e isolamento. Diante da informação da inevitabilidade de sua morte, a pessoa inicialmente não acredita naquilo que os médicos dizem. Quando, porém, não é mais possível negar o óbvio, entra numa segunda fase, da raiva, da ira e da inveja. “Por que eu? Existem mil razões para eu não morrer!” Pessoas que acreditam em Deus começam a culpá-lo. “Que Deus é este, que me deixa morrer, sabendo que a minha família ainda precisa de mim?” Há de fato mil razões para não morrer, e, na segunda fase, essas razões estão sendo lembradas. Porém, diante da impossibilidade de impedir a morte, a pessoa se torna agressiva. Tal agressividade se volta contra si mesma, contra Deus e contra as pessoas em torno de si. A equipe hospitalar que trabalha com pacientes terminais conhece muito bem as explosões de raiva que podem acontecer nessa fase. As pesquisas da Tanatologia ajudam-nos a compreender tal comportamento e a tolerálo, porque sabemos que, na base de toda essa agressividade, há o profundo desespero daquele que se vê confrontado com o inevitável, que lhe inspira medo e do qual pretende fugir. É aqui que se abre todo um campo de ação para a Psicologia Hospitalar, especialidade ainda em formação. A terceira fase tem início com a capacidade de superação da raiva, que dá lugar à negociação. A pessoa tenta negociar um prazo maior. “Vou morrer, sim, mas não já, e sim no ano que vem”. Em geral, porém, essa negociação é infrutífera. Aí se segue a quarta etapa: a depressão. Chega um momento em que o paciente terminal deve despedir-se do mundo e, nessa ocasião, percebe amar sua vida muito mais do que havia pensado. A despedida torna-o triste, mas realizá-la é a condição para poder aceitar a morte. Somente após essa aceitação a pessoa se tranqüiliza. Nesse momento, então, passa a reunir condições para falar de seu morrer com serenidade e, muitas vezes, nessa fase, é o paciente quem consola sua família e não mais a família que o consola.

O TEMOR À MORTE 
Segundo Kübler-Ross (1998), há muitas razões para se fugir de encarar a morte calmamente. Uma das razões mais importantes é que, por mais que a morte seja inerente ao ser humano, morrer é triste demais sob vários aspectos, sobretudo é muito mecânico e desumano. Na opinião da autora, a morte assume a característica de ser desumana e mecânica porque morrer é visto como um ato solitário e impessoal, uma vez que o paciente não raro é removido de seu ambiente familiar e levado às pressas para uma sala de emergência onde sua vida é mantida por aparelhos e equipamentos e totalmente entregue às mãos de outras pessoas. O indivíduo deixa de ter o controle de sua vida, sendo-lhe tirado o direito de escolha e decisão. Outra razão também é a atual vida acelerada das pessoas, o que muitas vezes acaba não permitindo que a pessoa vivencie o momento da dor como deveria, para a elaboração do luto, evitando assim o sofrimento futuro de quem passou pela experiência da perda. Quando um paciente está gravemente enfermo, em geral, é tratado como alguém sem o direito de opinar. Quase sempre é outra pessoa quem decide se, quando e onde o paciente deve ser hospitalizado. Kübler-Ross ressalta, no entanto, que custaria muito pouco lembrar que o doente também tem sentimentos, desejos, opiniões e, acima de tudo, o direito de ser ouvido. Para falarmos em paciente terminal e equipe interdisciplinar, temos de levar em consideração a importância da prevenção dos graves efeitos psicológicos, sociais e físicos da hospitalização e da patologia, incidentes tanto nos pacientes como em suas famílias. Esse tipo de paciente é aquele que passa pela fase terminal de uma doença e a conseqüência esperada passa a ser óbito, independentemente da terapêutica utilizada, sendo esta, neste momento, mais paliativa e sem a expectativa de cura (ALAMY, 1999). Segundo AngeramiCamon (2002, p. 105), o trabalho de colaboração em equipe distingue-se pela uniformidade dos objetivos, que realçam as relações de troca entre os seus diferentes membros. Assim, o trabalho de colaboração da equipe corresponderia ao trabalho interdisciplinar. O autor ressalta que a equipe interdisciplinar é definida como um grupo de profissionais com formações diversificadas que atuam de maneira interdependente, inter-relacionando-se num mesmo ambiente de trabalho, por meio de comunicações formais e informais. Para realizar o atendimento ao paciente terminal é fundamental que toda a equipe esteja bastante familiarizada com os estágios pelos quais ele passa, lembrando que estes podem se intercalar e repetir durante todo o processo da doença. Tais estágios são aqueles descritos por Kübler-Ross (1998), e sua observação por parte da equipe de saúde permite uma visão real da complexidade vivida pelo paciente diante da sua situação de terminalidade e do processo de morte. São eles: a negação e o isolamento, a raiva, a barganha ou negociação, a depressão e a aceitação, complementando-se com a esperança, que persiste em todos esses estágios, dando a oportunidade ao paciente de suportar sua dor. Segundo a autora, quando um paciente não dá mais sinal de esperança geralmente é o prenúncio de morte iminente.

OS CINCO ESTÁGIOS DA TERMINALIDADE 
Negação e isolamento: Grande parte dos pacientes utiliza-se da negação, ou pelo menos da negação parcial, seja nos primeiros estágios da doença ou logo após a sua constatação, embora aconteça às vezes numa fase posterior. Contudo, observa-se certa coerência, pois esses pacientes podem considerar a possibilidade da própria morte durante certo tempo, mas precisam “deixar de lado” tal pensamento a fim de conseguir lutar pela vida. A negação faz parte desse doloroso processo, funcionando como um amortecedor de choques, da notícia “inesperada”, fazendo com que o paciente se recupere com o tempo, mobilizando outras medidas menos radicais. É o paciente que nos traz seus limites, sinalizando até onde se pode falar sobre a doença. Muitas vezes, o médico esclareceu tudo a respeito do diagnóstico, falou abertamente sobre seu estado de saúde, mas de alguma forma o paciente filtra suas palavras e escuta apenas o que lhe “convém” naquele momento. Esse tempo faz-se necessário para que o paciente se fortaleça, busque estratégias psicológicas de enfrentamento que sejam mais eficazes, possibilitando uma aceitação gradativa e menos trágica de compreensão da realidade.
Todavia a negação não encerra a vontade que o paciente tem de conversar sobre a sua enfermidade. Ele precisa falar de seus medos e conflitos, de sentimentos negativos que nesse momento está vivenciando. Mas com certeza é o paciente quem determina o momento ideal para tal conversa. O manejo desse momento, por sua vez, pode e deve, em muitos casos, partir do outro, seja ele o médico, o psicólogo, a enfermeira ou algum familiar ou amigo. Abrir esse espaço e oferecer suporte ao paciente torna-se essencial no processo da doença, visando a uma possibilidade de volta à saúde. É a partir daí que a negação pode dar espaço à consciência da verdade. Embora esse mecanismo oscile durante todo o processo, dependendo da evolução do quadro. O isolamento também faz parte do primeiro estágio, e acontece justamente pela necessidade que o paciente tem de processar tantas informações. 

Raiva: Quando não é mais possível manter firme o primeiro estágio, de negação, ele é substituído por sentimentos de raiva, revolta, de inveja e ressentimento. Surge, lógico, uma pergunta: “Por que eu?” (Kübler-Ross, 1998). Este pode ser considerado um dos estágios mais delicados no que diz respeito aos cuidados com o paciente. Tanto familiares quanto a equipe hospitalar temem este momento. A raiva se propaga em todas as direções e projeta-se no ambiente. E costuma ser um sentimento de difícil elaboração nessas condições específicas. Este também tende a ser um sentimento reprimido, abafado e talvez tenha contribuído anteriormente para o desenvolvimento da doença. Esse estágio, embora difícil, deve ser encarado como mais uma etapa, a fim de que se possa reestruturar uma forma cristalizada de lidar com o mundo, com a vida e, nesse momento, com a doença. É hora de propiciar a expressão de um sentimento até então “esquecido”. Isso fortalece o paciente e o libera para melhor lidar com as frustrações e contrariedades da vida. Significa que a raiva, assim como outros sentimentos tidos como “positivos”, deve ser expressa e vivenciada. Assumir a existência da raiva pode ser um bom começo para a elaboração de um novo olhar e um melhor entendimento de si próprio como ser humano.

Barganha: É hora de negociar secretamente o futuro, em geral com Deus, e colocar-se à disposição de um favor, caso o pedido seja atendido. A oferta pode também ser negociada com o médico, como uma forma de planejamento. Ter um bom argumento para manter-se motivado exerce influência muito positiva sobre o curso da doença. Para Kübler-Ross (1998), psicologicamente, as promessas podem estar associadas a uma culpa escondida. Portanto, seria bom se as observações feitas por esses pacientes não fossem menosprezadas pela equipe hospitalar. O estágio da barganha é o menos conhecido, porém tão útil quanto os demais. Depressão: Tanto os fatores externos (objetivos), como os internos (subjetivos) contribuem para que a tristeza do paciente se intensifique e, muitas vezes, cronifique, podendo chegar à depressão. 
Kübler-Ross (1998, p. 92) identifica dois tipos diferentes de depressão e considera que deverão ser tratados também de formas distintas. O primeiro é uma depressão reativa e o segundo, uma depressão preparatória. “Uma pessoa compreensiva não terá dificuldades em detectar a causa da depressão nem se aliviar um pouco da culpa ou da vergonha irreais que freqüentemente acompanham a depressão.” A forma reativa dessa manifestação significa o surgimento de tristeza e pesar acentuados por algo que foi perdido, como o emprego, por causa do excesso de faltas ou da impossibilidade de exercer sua função; a posição de chefe de família ou até mesmo o imóvel de sua propriedade, em razão do alto custo do tratamento. São perdas significativas para o paciente que merecem atenção especial para que ele possa elaborá-las de alguma forma. Esta forma de depressão requer muita conversa e intervenções ativas por parte dos outros em muitos assuntos, e o paciente tem muito a comunicar. O segundo tipo de depressão não se dá em decorrência de perdas passadas, mas leva em conta perdas iminentes. “Quando a depressão é um instrumento na preparação da perda iminente de todos os objetos amados, para facilitar o estado de aceitação, o encorajamento e a confiança não têm razão de ser” (Kübler-Ross, 1998). Ou seja, não é compatível com o momento buscar agradar ou animar o paciente quando este sofre por se encontrar prestes a perder tudo que ama. Seria contraproducente e estaríamos na contramão da real necessidade do paciente naquele momento. O que está prestes a emergir são sentimentos de muita tristeza, pesar, medo, solidão, enfim, sentimentos difíceis tanto para o paciente quanto para todos à sua volta. Apesar disso, o sentimento precisa ser exteriorizado. Tal procedimento poderá auxiliá-lo na aceitação de sua condição e poderá fazê-lo sentir-se grato aos que proporcionarem esse momento para ele.Sentimentos de muita tristeza, pesar, medo, solidão, enfim, sentimentos difíceis tanto para o paciente quanto para todos à sua volta. Apesar disso, o sentimento precisa ser exteriorizado. Tal procedimento poderá auxiliá-lo na aceitação de sua condição e poderá fazê-lo sentir-se grato aos que proporcionarem esse momento para ele. Inversamente ao primeiro tipo de depressão, neste há pouca ou nenhuma necessidade de palavras. O sentimento é o ponto-chave, e pode ser expresso por meio de um toque carinhoso, um aperto de mão, um afago nos cabelos, um abraço amoroso, ou mesmo por um silencioso “sentar-se ao lado”. 

Aceitação: A aceitação, em alguns casos, não quer dizer desistir de lutar em busca da melhora, porém assumir os fatos como eles realmente são. E contribui para concentrar-se em viver as alegrias e as tristezas do momento presente. Este é o estágio final do processo e, como os anteriores, pode oscilar entre estar presente (assumido pelo paciente) e, de repente, mostrar-se ausente por instantes, e novamente ser experimentado com maior intensidade. Pode ser também o estágio de aceitação da morte. “É como se a dor tivesse esvaecido, a luta tivesse cessado e fosse chegado o momento do ‘repouso derradeiro antes da longa viagem’, no dizer de um paciente” (Kübler-Ross, 1998). Caso o paciente esteja em estado terminal, o estágio de aceitação adquirirá outro significado para ele, bem como para os seus familiares e amigos próximos, que muito provavelmente necessitarão de compreensão e apoio. O momento, em geral, é mais crítico para os familiares, na medida em que o paciente, às vésperas da morte, encontra certa paz e alívio. É uma fase delicada, porém, muitas vezes, inevitável. Um dos membros da equipe que desconheça esses estágios poderá incorrer em erros que repercutirão em todo o processo do paciente, interferindo no trabalho dos outros profissionais. Por exemplo, se a enfermeira não sabe que a raiva projetada nela, pelo paciente, é apenas a manifestação de um sentimento esperado e compreendido, e reage a ela com aspereza, poderá contribuir para que o paciente se sinta culpado por seu estado, levando-o a um quadro depressivo prejudicial para os seus esforços de melhora. Assim, mais esforço será exigido, por exemplo, da fonoaudióloga, que deverá mostrar-lhe a importância da sua contribuição no tratamento; a psicóloga terá mais um elemento de terapia, que poderia ser evitado, deixando o espaço psicoterapêutico para outras questões mais emergenciais. No entanto, compartilhar experiências com profissionais de outras disciplinas exige o esforço de admitir os próprios limites, superar a cota pessoal de egocentrismo e reconhecer a necessidade de superar os obstáculos insolúveis derivados da própria prática (Alamy, 1999). Segundo Alamy (1999), a terminalidade equivale a estar próximo do óbito. E como os profissionais de saúde vão lidar com isto? Vale a pena continuar atendendo este paciente, quando poderia estar se dedicando a outro de melhor prognóstico? Como lidar com os sentimentos do paciente? Como ver o paciente morrendo sem nada poder fazer? Melhor não se envolver com o paciente e até abandoná-lo emocionalmente para não sofrer? Nesse momento é importante que se tenha consciência dos estágios pelos quais passa um paciente terminal, citados anteriormente, para ajudá-lo a superá-los e para ajudar-se a si próprio, sem tomar para si o que pode ser bastante transferencial. Conhecer os problemas biopsicossociais implicados no processo de adoecimento e morte, para ajudá-lo a se sentir melhor e ter um resto de vida digna. O objetivo é não desistir do tratamento. O paciente pode fazêlo, mas os profissionais de saúde não. Quando o paciente se sente abandonado à própria sorte, sem assistência, ele se entrega e desiste também, antecipando sua própria morte. Para ele é reconfortante sentir que não foi esquecido quando nada mais poderia ser feito por ele. É gratificante inclusive para o visitante, pois isso vem mostrar que a morte não é uma coisa horrível, medonha, que tantos querem evitar (Alamy, 1999). Estar atento ao processo da doença e do adoecer em toda a sua complexidade exige muito mais do que um aprendizado acadêmico. Exige dever ético e humano de todos aqueles que um dia cuidam daqueles que carecem da nossa assistência.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O paciente terminal tem necessidades muito especiais que podem ser atendidas, mas, para isso, nós profissionais temos de ouvir e respeitar tamos prontos e dispostos a partilhar algumas de suas preocupações. O trabalho com um paciente terminal requer um profissionalismo que só vem com a experiência. Temos de examinar detalhadamente nossa posição diante da morte e do morrer, antes de nos sentarmos tranqüilos e sem ansiedade ao lado desse paciente. Ser terapeuta de um paciente que agoniza é nos conscientizar da singularidade de cada indivíduo neste oceano imenso da humanidade. Ocorre também uma tomada de consciência de nossa finitude, de nosso limitado período de vida. No curto espaço de tempo em que vivemos, muitos de nós criam e vivem uma biografia única, e nós mesmos escrevemos a biografia da história humana.

FONTE: RevistaPsique

Por Kátia Regina Beal Rodrigues


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